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BULLETIN D’ADHESION ET D’ABONNEMENT

Association LES AMIS DU MUSEE - LE CHEVRON
BP 50045 - Quartier MARCHAND
79403 Saint Maixent-l’École Cedex
Tél. : 05.49.76.85.38 Fax : 05.49.76.85.39
E mail : chevron-musee@wanadoo.fr site internet : www.museedusousofficier.fr

Je soussigné(e)…………………………………………………………………………………………………………………………………

Nom : …………………………………………………………Prénom : ……………………………………………………………………

Grade : ………………………………………………………… à compter du : ………………………………………………………

 Active  Retraité  Autres (1)

Corps d’affectation : ……………………………………………………………………………………………………………………

Ville : ……………………………………………………………. Code Postal : ………………………………………………………

Adresse (où envoyer le Chevron) : ……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…

Adresse internet : ………………………………………………………………………………………………………………………..

DIRECT SEMI-DIRECT RANG APPELE AUTRES
SOUS-OFFICIER

PROMO : N°, NOM :
CYR IA CTA OSC OAEA RANG AUTRES
OFFICIER

 Demande mon admission à l’association « Les Amis du Musée - Le Chevron ».
Ci-joint le règlement de ma cotisation.

 Renouvelle mon adhésion, ci-joint le règlement de ma cotisation.

SIGNATURE ET DATE :

CATEGORIES MONTANT

ADHERENT ........................................................................................... 12.00 €

MEMBRE BIENFAITEUR A PARTIR DE .......................................... 15.00 €

MEMBRE DONATEUR SUPERIEUR À ............................................ 100.00 €
(un reçu fiscal sera délivré)
(1) Mettez une croix dans la case correspondante