Page 11 - lettre_MSO_014

MANDAT DE PRELEVEMENT SEPA

Référence Unique de Mandat

En signant ce formulaire, vous autorisez (A) à anvoyer des instructions à votre banque pour débiter
votre compte, et (B) votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de

Vous bénéficiez d'un droit de remboursement par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez
passée avec elle. Toute demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre
compte.

DEBITEUR Veuillez compléter les champs marqués*

*Nom/Prénom ou Raison Sociale du Débiteur

*Adresse (rue, avenue…..)

*Code postal, Ville *Pays

! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
*Les coordonnées de votre compte IBAN - Numéro d'identification international du compte bancaire(International Bank Account Number)

! ! ! ! ! ! ! ! !
Les coordonnéds de votre banque BIC - Code International d'identification de votre banque (Bank Identifier Code)

CREANCIER

ASSOCIATION LES AMIS DU MUSEE - LE CHEVRON
Nom du créancier

E.N.S.O.A. Quartier Marchand - B.P. 45

79403 - SAINT MAIXENT L'ECOLE CEDEX France

FR12ZZZ439786
Identifiant du Créancier ICS

Pour un type de prélèvement : ! X ! Paiement récurrent /répétitif ! ! Paiement ponctuel

Signé à : ………………………………………, le Signature

NE PAS OUBLIER DE JOINDRE UN RIB