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BULLETIN DE CHANGEMENT DE POSITION
ET DE RÉABONNEMENT
À envoyer à : Les Amis du Musée - ENSOA Quartier Marchand 79403 Saint-Maixent-l'École Cedex
NOM : …………………………………………… Prénom : …………………………………………… Grade : ………………………………
Numéro d'adhérent : ……………………………………………
MODIFICATIONS À APPORTER
Réabonnement : ……….. OUI ……………….. NON
Nouveau grade : …………………………………………… à compter du : ……………………………………………
Nouvelle affectation : ………………………………………………………………………………………………………………………………….
- Corps - E.M. - Établissement ou service : …………………………………………………………………………………………………
Ville : ……………………………………………………………… Code postal : ................................................
Nouvelle adresse où faire parvenir la revue : ………………………………………………………………………………………………………….
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