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MANDAT DE PRÉLÈVEMENT SEPA


                                   Référence Unique de Mandat                                         X

             En signant ce formulaire, vous autorisez (A) l’ASSOCIATION LES AMIS DU MUSÉE – LE CHEVRON à envoyer des instructions
             à votre banque  pour  débiter  votre  compte  et  (B)  votre banque à débiter votre  compte conformément aux instructions de
             l’ASSOCIATION LES AMIS DU MUSÉE – LE CHEVRON.
             Vous bénéficiez d’un droit de remboursement par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez
             passée avec elle. Toute demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre
             compte.

             DÉBITEUR                                                 Veuillez compléter les champs marqués *


             * Nom / Prénom ou Raison Social du débiteur


             * Adresse (rue, avenue, …)


             * Code postal, Ville                                                  * Pays


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             * Les coordonnées de votre banque BIC – Code international d’identification de votre banque (Bank Identifier Code)


             * Nom de votre banque


             * Adresse de votre banque



             CRÉANCIER

                ASSOCIATION LES AMIS DU MUSÉE – LE CHEVRON
             Nom du créancier

                E.N.S.O.A. Quartier Marchand – B.P. 45

                79403 – SAINT-MAIXENT L’ECOLE CEDEX                                  FRANCE

                 FR12ZZZ439786
             Identifiant du Créancier ICS

                Pour un type de prélèvement :   X  Paiement récurrent / répétitif      Paiement ponctuel

                Signé à                                       le                         Signature














                                     Ne pas oublier de joindre un RIB
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