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MANDAT DE PRÉLÈVEMENT SEPA

Référence Unique de Mandat X

En signant ce formulaire, vous autorisez (A) l’ASSOCIATION LES AMIS DU MUSÉE – LE CHEVRON à envoyer des instructions
à votre banque pour débiter votre compte et (B) votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de
l’ASSOCIATION LES AMIS DU MUSÉE – LE CHEVRON.
Vous bénéficiez d’un droit de remboursement par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez
passée avec elle. Toute demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre
compte.

DÉBITEUR Veuillez compléter les champs marqués *

* Nom / Prénom ou Raison Social du débiteur

* Adresse (rue, avenue, …)

* Code postal, Ville * Pays

* Les coordonnées de votre compte IBAN – Numéro d’identification international du compte bancaire (International Bank Account Number)

* Les coordonnées de votre banque BIC – Code international d’identification de votre banque (Bank Identifier Code)

* Nom de votre banque

* Adresse de votre banque

CRÉANCIER

ASSOCIATION LES AMIS DU MUSÉE – LE CHEVRON
Nom du créancier

E.N.S.O.A. Quartier Marchand – B.P. 45

79403 – SAINT-MAIXENT L’ECOLE CEDEX FRANCE

FR12ZZZ439786
Identifiant du Créancier ICS

Pour un type de prélèvement : X Paiement récurrent / répétitif Paiement ponctuel

Signé à le Signature

Ne pas oublier de joindre un RIB