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BULLETIN D’ADHESION

ABONNEMENT ou REABONNEMENT
CHANGEMENT DE POSITION

Association « Les Amis du Musée - Le Chevron »
BP 50045
79403 – SAINT MAIXENT L’ECOLE Cedex
 05.49.76.85.38
Courriel : chevron-musee@orange.fr site internet : http://www.lechevron.fr

Abonnement  Réabonnement  Changement de position 

N° d’adhérent : X
NOM : Prénom :
Grade : À compter du :

Affectation :
Ville : Code Postal :

 Domicile : Portable : Travail : PNIA :
Adresse (où envoyer la « Lettre du Musée du Sous-Officier ») :

Comment voulez-vous recevoir la « Lettre du Musée » : Voie postale  Courriel  Pas du tout 

Adresse de messagerie :

Active  Retraité  Autres 
PROMO : N° et NOM

DIRECT SEMI-DIRECT RANG VOLONTAIRE AUTRES
Sous-officier
    

CYR IA CTA/COSAT OSC OAEA / S RANG AUTRES
Officier
      

Règlement de ma cotisation :
 par autorisation de prélèvement (joindre le mandat de prélèvement SEPA)
 par chèque – versement libre de (membre bienfaiteur ou membre donateur)

 par chèque – pour x année(s) d’adhésion : 1 X €12,00 = €12,00
 pas de règlement (changement de position)
* chèque libellé à l’ordre de « Les Amis du Musée - Le Chevron »

Signé à le Signature

Catégories Montant
Adhérent 12,00 €
Membre bienfaiteur à partir de 15,00 €
Membre donateur supérieur à (un reçu fiscal sera délivré) 100,00 €

MERCI DE PENSER À SIGNALER LE CHANGEMENT D'ADRESSE, LORS D'UNE MUTATION