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BULLETIN D’ADHESION

                                        ABONNEMENT ou REABONNEMENT
                                              CHANGEMENT DE POSITION

                                               Association « Les Amis du Musée - Le Chevron »
                                                                  BP 50045
                                                 79403 – SAINT MAIXENT L’ECOLE Cedex
                                                               05.49.76.85.38
                                 Courriel : chevron-musee@orange.fr      site internet : http://www.lechevron.fr

          Abonnement                      Réabonnement                     Changement de position   

          N° d’adhérent  :                                                                                 X
          NOM          :                                          Prénom       :
          Grade        :                                          À compter du  :

          Affectation   :
          Ville        :                                          Code Postal  :
            Domicile :                 Portable :                Travail :              PNIA :

          Adresse (où envoyer la « Lettre du Musée du Sous-Officier ») :



          Comment voulez-vous recevoir la « Lettre du Musée » :    Voie postale      Courriel      Pas du tout   

          Adresse de messagerie :

                    Active                         Retraité                          Autres   
          PROMO : N° et NOM

                           DIRECT         SEMI-DIRECT          RANG          VOLONTAIRE          AUTRES
          Sous-officier
                                                                                                

                          CYR          IA       CTA/COSAT       OSC       OAEA / S      RANG        AUTRES
          Officier
                                                                                                 

            Règlement de ma cotisation :
                  par autorisation de prélèvement (joindre le mandat de prélèvement SEPA)
                  par chèque – versement libre de                 (membre bienfaiteur ou membre donateur)

                 par chèque – pour x année(s) d’adhésion :    1   X  €12,00     =      €12,00
                  pas de règlement (changement de position)

            * chèque libellé à l’ordre de « Les Amis du Musée - Le Chevron »

            Signé à                                          le                           Signature







                                                Catégories                        Montant
                           Adhèrent                                                 12,00 €
                           Membre bienfaiteur à partir de                           15,00 €
                           Membre donateur supérieur à (un reçu fiscal sera délivré)   100,00 €






       MERCI DE PENSER À SIGNALER LE CHANGEMENT D'ADRESSE, LORS D'UNE MUTATION
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